Kronik Ağrıda Psikolojik Destek

Konsey talebi oluşturmak veya formu göndermek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.

Ad Soyad *

Yaş *

Ağrınızın bulunduğu bölge/bölgeler

Ne kadar süredir devam ediyor?

Ağrınızla ilgili size konulan tanı/tanılar

Şu anda aldığınız tedaviler

Ağrı nedeniyle takip edildiğiniz bölüm/hekim

Ağrınızın nedeni ve devam etmesi hakkında siz ne düşünüyorsunuz?

Ağrınızla ilgili sizi en çok endişelendiren şey nedir?

Ağrı nedeniyle daha önce yaptığınız ancak artık azalttığınız veya bıraktığınız aktiviteler var mı?

Evet

Hayır

Evet ise hangileri?

Bu aktiviteleri azaltmanızın/bırakmanızın temel nedeni nedir?

Daha önce ağrınızla ilişkili veya başka bir nedenle psikolojik/psikiyatrik destek aldınız mı?

Evet

Hayır

Evet ise kısaca belirtiniz

Psikososyal destek sürecinin size en çok hangi konuda yardımcı olmasını istersiniz?

Konsey talebi oluşturmak veya formu göndermek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.