Kayıt Ol Giriş Yap

Tüm sorularınız için canlı desteğe hemen ulaşın0541 356 67 39

Hakkımızda

eKonsey Nedir?

Hizmetlerimiz

Yazılı eKonsey Raporu

Telefon Destekli eKonsey

Online Görüntülü eKonsey

Aile Ağacı Bilgisi

Lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.

Devam Edebilmek İçin Lütfen Giriş Yapın

Konsey talebi oluşturmak veya formu göndermek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.

Hasta Bilgileri

Ad Soyad *

Yaş *

Cinsiyet *

Kanser Bilgisi

Kanser/tümör hastalığınız var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

Tanı ve kanser/tümör hastalığının ilk tanı tarihi (ay/yıl):

Eş Bilgileri

Eşinizin yaşı?

Aranızda akrabalık var mı ?

Evet

Hayır

Çocuklar

Kaç kız çocuğunuz var? Her biri kaç yaşında?

Kaç erkek çocuğunuz var? Her biri kaç yaşında?

Anne Bilgileri

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Baba Bilgileri

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Anne-Baba Akrabalık

Anne babanız arasında akrabalık var mı ?

Evet

Hayır

Teyzeler (1-3)

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Dayılar (1-3)

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Halalar (1-3)

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Amcalar (1-3)

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Doğum yılı veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Evet

Hayır

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Kuzenler

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Kanser/tümör hastalığı var mı?

Var ise tanısı?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Sorulmamış Akraba

Hangi akrabanız?

Tanısı nedir?

İlk tanı tarihi veya yaşı?

Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Bilgilendirme ve Rıza Metni'ni okudum, kabul ediyorum.*

Devam Edebilmek İçin Lütfen Giriş Yapın

Konsey talebi oluşturmak veya formu göndermek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.